MODELE EXPERIMENTALE FINALE

1 PO: Competitivitate Axa prioritară 1: Cercetare, dezvoltare tehnologică și inovare (CDI) în sprijinul competitivităţii economice și dezvoltării afacerilor Acțiunea: POC/62/1/3/Stimularea cererii întreprinderilor pentru inovare prin proiecte CDI derulate de întreprinderi individual sau în parteneriat cu institute de CD si universitati, în scopul inovarii de procese si de produse în sectoarele economice care prezinta potential de crestere Denumire Proiect: Servicii chirurgicale inovative ghidate imagistic prin metode de vizualizare tisulara intraoperatorie ID / Cod My SMIS: 109466 Nr. Contract: 290/29.06.2020 MODELE EXPERIMENTALE FINALE Cuprins Livrabil 1. Model experimental final pe baza rezultatelor experimentale de evaluare a perfuziei, rezectia tesuturilor ischemice si evaluarea necrozei pentru determinarea suprafetei de tesut viabil ce poate fi recoltata pe un singur vas perforant la pacientele cu reconstructie mamara……………………………………………………………………………….. 2 Livrabil 2. Model experimental optimizat pe baza rezultatelor stimate tale de utilizare a Termografiei Dinamice (DIRT) si a Angiografiei cu Verde de Indocianina (ICGA) si albastru de metilen (MB) pentru identificarea intraoperatorie a glandelor paratiroide, in cursul explorarii cervicale si a interventiilor chirurgicale pe glanda tiroida………… 35 Livrabil 3. Model experimental optimizat pe baza rezultatelor stimate tale de utilizare a termografiei Dinamice (DIRT) si a Angiografiei cu Verde de Indocianina (ICGA) si albastru de metilen (MB) pentru evaluarea intraoperatorie a viabilitatii glandelor paratiroide la finalizarea rezectiei lobilor tiroidieni ……………………………………………. 45 Livrabil 4 Model experimental optimizat pe baza rezultatelor experimentale identificarea adenoamelor paratiroidiene prin Utilizarea Termografiei Dinamice (DIRT) si a Angiografiei cu Verde de Indocianina (ICGA) …………………………………. 57 2 PO: Competitivitate Axa prioritară 1: Cercetare, dezvoltare tehnologică și inovare (CDI) în sprijinul competitivităţii economice și dezvoltării afacerilor Acțiunea: POC/62/1/3/Stimularea cererii întreprinderilor pentru inovare prin proiecte CDI derulate de întreprinderi individual sau în parteneriat cu institute de CD si universitati, în scopul inovarii de procese si de produse în sectoarele economice care prezinta potential de crestere Denumire Proiect: Servicii chirurgicale inovative ghidate imagistic prin metode de vizualizare tisulara intraoperatorie ID / Cod My SMIS: 109466 Nr. Contract: 290/29.06.2020 Livrabil 1. Model teoretic si experimental forma finala – publicabila pentru diseminarea rezultatelor de evaluare a perfuziei, rezectia tesuturilor ischemice si evaluarea necrozei pentru determinarea suprafetei de tesut viabil ce poate fi recoltata pe un singur vas perforant la pacientele cu reconstructie mamara Acest livrabil descrie modelul experimental optimizat de evaluare a perfuziei rezectia tesuturilor ischemice si evaluarea necrozei pentru determinarea suprafetei de tesut viabil ce poate fi recoltata pe un singur vas perforant la pacientele cu reconstructie mamara Dezvoltarea si implementarea in practica clinica a unui model experimental de identificare preoperatorie a perforantelor la pacientelor cu reconstructie mamara cu tesut autolog (Fig. 1) 3 Fig.1 Pacienta cu neoplasm mamar in antecedente si mastectiomie subcutanata stanga efectuata cu 2 ani in urma se prezinta pentru reconstructie mamara cu tesut autolog 1) Identificarea preoperatorie a perforantelor o Pacienta/ul internate in spitalul Humanitas Cluj-Napoca cu mastectomie in antecedente si la care se practica reconstuctie cu tesut autolog – lambou liber (DIEP/TRAM/FCI) o Pacienta/ul se prezintă la spital cu programare făcută in prealabil o Testare RT-PCR SARS-COV2 înainte de intrarea în spital o Pacientei/ului i se acorda o fișă unica, un dosar si un număr de identificare în Spitalul Humanitas o Pacienta/ul se prezintă în Ambulatorul Spitalulului Humanitas unde sub îndrumarea unei asistente se vor recolta analizele de sânge necesare internări o Pacientei/ului i se va întocmi foaia de observație o Pacienta/ul sosește la garderoba spitalului unde se va schimba în hainele pentru internare o Mutarea pacientei/ului pe secția tampon, unde va aștepta în izolare până la sosirea rezultatului testării COVID-19 o înmânarea consimțămintelor pentru intervenție e care pacienta/ul la va citi și completa o Dacă rezultatul testului este negativ, Pacienta/ul va fi transferat pe secție 4 o Dacă rezultatul testului este pozitiv, se va lua legătura cu medicul epidemiolog și se vor lua masurile necesare (izolarea la domiciliu sau transfer pe secție COVID) o Discuție preoperatorie cu echipa de chirurgie: prezentarea riscurilor și a beneficiilor, descrierea procedurii și a eventualelor complicații o Discuție preoperatorie cu echipa de anestezie: prezentarea riscurilor și a beneficiilor, descrierea procedurii și a eventualelor complicații, alegerea tipului de anestezie o Efectuarea unor eventuale investigații paraclinice necesare, fie în aceeași zi, fie in zilele următoare: electrocardiograma, recoltare probe sangvine, recoltare probe microbiologice, examinări imagistice (ecografie, CT, RM) o Pregătirea preoperatorie (tuns, ras, toaletă, clismă, etc) o Transportarea pacientei/ului la sala de operație. Pacientul va fi mereu însoțit de asistentă sau brancardier o Pregătirea pacientei/ului pe masa de operație – asigurarea confortului, atașarea aparaturii de monitorizare de către asistenta de anestezie o Medicul anestezist va efectua anestezia o Marcajul perforantelor • Vom descrie procedeul de realizarea a cartografierii perforantelor de la nivel abdominal pentru recoltarea lamboului DIEP (deep inferior epigastric perforator flap). Procesul de cartografiere este identic indiferent de regiunea anatomica (Video1 – Cartografierea perforantelor din regiunea coapsei) din care urmeaza sa recoltam tesut. Astfel acest protocol de cartografiere este universal si poate fi utilizat pentru orice tip de reconstructie mamara. 5 Video 1 Marcajul intraoperator al perforantelor prin termografie • Se efectueaza evaluarea termografica a perforantelor de la nivelul zonei abdominale subombilicale. Se imparte regiunea abdominala subombilicala in 4 cadrane identice. Cartografirea DIRT (Dynamic Infrared Thermography) a fost realizata individual la nivelul fiecarui cadran. Pentru realizarea monitorizarii termografice in dinamica, zona de interes este expusa unui soc termic, prin scaderea temperaturii cutanate. Faza de reincalzire a tesutului permite monitorizarea dinamica a circulatiei cutantate. Pentru a identifica pozitia perforantelor, care apar ca puncte de temperatura ridicata „hot spots” pe un fundal rece, este necesara atingerea unei temperaturi de aproximativ 23-25°C la nivelul zonei ce urmeaza a fi cartografiate. Racirea uniforma a regiunii se realizeaza prin expunerea fiecarui cadran la un jet de aer rece, timp de un minut (fig. 2). Pentru a accelera procesul de racire si a asigura uniformitatea termica, fiecare cadran este pulverizat in prealabil cu alcool sanitar. 6 Fig. 2 Racirea uniforma a regiunii abdominale in vederea marcharii porforantelor – imagine de termografie • Zona abdominala se monitorizeaza pe parcursul procedurii cu o camera termica Testo 890 (Testo AG, Lenzkirch, Germany)(Fig. 3), pentru a asigura un standard de examinare. Camera termala poseda o sensitivitate <40mK, fiind capabila sa perceapa difente de temperatura de 0.04°. Perforantele sunt identificate pe parcursul perioadei de reincalzire (Fig. 4). Fiecare „hot spot” identificat este considerat un perforant cutanat. Perforantele se marcheaza apoi individual la nivelul tegumentului (Fig.5). Fig. 3 Camera termografie TESTO 7 Fig. 4 Vizualizarea perforantelor “hot spots” pe parcursul perioadei de raincalzire a tegumentelor cu ajutorul camerei de termogrfie si marcajul acestora 8 Fig. 5 Marcajul cutanat al perforantelor abdominale • Perforantul dominant este selectat dupa compararea vitezei de aparitie si a intensitatii diferitelor „hot spots”. Cel mai puternic “hot spot”, adica “hot spotul” cu temperatura cea mai ridicata si care apare primul in imagine este considerat perforantul dominant (Fig.6). Perforantul dominant se marcheaza separat la nivelul fiecarui cadran si este in cele mai multe cazuri perforantul utilizat pentru vascularizarea lamboului. 9 Fig.6 Marcajul perforantului dominant la nivel cutanat si desenarea finala a lamboului cutanat bazata pe identificarea preoperatorie a perforantelor. Perforantul dominant este marcat cu x si incercuit o Pregătirea câmpurilor operatorii cu antiseptizarea regiunii operate și acoperire cu câmpuri sterile (fig. 7) 10 Fig. 7 Marcajul final si pregatirea campului chirurgical o Efectuarea intervenției chirurgicale  Se realizeaza incizia cutanata la nivelul abdomenului pe marcajele trasate anterior. Se ridica lamboul fasciocutanat in planul tecii dreptilor cu prezervarea perforantului dominant marcat anterior. Se insularizeaza lamboul pe acest perforant, dupa care perforantul dominant este disecat prin teaca dreptilor si prin muschiul drept abdominal cu ligaturarea colateralelor pana la nivelul pedicolului epigastric inferior. Dupa descoperirea vaselor epgastrice se ligatureaza artera si vena epigastrica superioara si lamboul se ridica pe pedicolul epigastric inferior disecar pana la origine di pachetul iliac extern.  Lamboul se detaseaza complet de la nivel abdominal si se transpune la nivelul zonei mastectomizate. (Fig. 8) Dupa descoperirea pachetului mamar intern prin indepartarea unui fragment costal se realizeaza anastomozele arterio-venoase la acest nivel. 11 Fig. 8 Transpunerea lamboului cutanat la nivel toracic si anastomozarea veselor epigastice la nivelul pachetului mamar intern  Dupa realizarea anastomozelor si verificarea patentei acestora, se trece la modelarea lamboului abdominal pentru a obtine un rezultat cat mai apropiat de sanul contralateral.  Se fixeaza lamboul modelat la nivel toracic, se monteaza drenaje atat la nivel toracic cat si abdominal si se inchid in straturi anatomice plagile.  Se realizeaza pansamentul steril.  Pacienta este transportata in zone postoperatorie pentru monitorizare si apoi in salon. In perioada imediat postoperatorie lambourile cutanate sunt monitorizate pentru semne de aparitie a necrozei sau a congestiei venoasecu ajutorul termografie (Fig. 9). 12 Fig. 9 Monitorizarea lamboului cutanat la finalul interventiei chirugicale cu ajutorul termografiei. Se confirma patenta pedicolului arterio-venos o Efectuarea secvenței de trezire a pacientei/ului după finalizarea procedurii o Transportarea asistată a pacientei/ului către sala post-anestezie sau pe secția de terapie intensivă o Dacă pacienta/ul este considerat stabil, acesta va fi transferat pe secție o Preluarea pacientei/ului pe secție și stabilirea tratamentului postoperator o Instalarea pacientei/ului în salon cu verificarea pansamentului și a tuburilor de dren o Efectuarea de multiple vizite la patul pacientei/ului pe parcursul zilelor de internare o Schimbarea pansamentului și golirea tuburilor de dren zilnic sau de câte ori e necesar o Consemnarea evoluției în foaia de observație o La momentul oportun se decide externarea pacientului 13 o Comunicarea decizie de externare pacientului o Întocmirea epicrizei și închiderea foii de observație o Acordarea de concediu medical la nevoie o Indrumarea pacientului spre părăsirea spitalului Scopul modelului experimental – Evaluarea capacitatii termografiei de a identifica corect perforantul dominant la pacientele la care se realizeaza reconstuctie mamara cu tesut autolog si compararea marcajului preoperator cu situatia intraoperatorie – perforantul dominant vizualizat intraperator 2) Dezvoltarea si implementarea in practic clinica a unui model experimental de evaluare a perfuziei lambourilor tisulare dupa mastectomie in vederea rezectiei tesuturilor ischemice/necrotice 14 Fig. 10 Pacienta cu carcinoma mamar in antecedente si mastectomie dreapta se prezinta pentru mastectomie subcutanata profilactica stanga si reconstructie imediata o Pacienta/ul internate in spitalul Humanitas Cluj-Napoca la care se practica mastectomie si reconstructie imdiata cu implant mamar o Pacienta/ul se prezintă la spital cu programare făcută in prealabil o Testare RT-PCR SARS-COV2 înainte de intrarea în spital 15 o Pacientei/ului i se acorda o fișă unica, un dosar si un număr de identificare în Spitalul Humanitas o Pacienta/ul se prezintă în Ambulatorul Spitalulului Humanitas unde sub îndrumarea unei asistente se vor recolta analizele de sânge necesare internări o Pacientei/ului i se va întocmi foaia de observație o Pacienta/ul sosește la garderoba spitalului unde se va schimba în hainele pentru internare o Mutarea pacientei/ului pe secția tampon, unde va aștepta în izolare până la sosirea rezultatului testării COVID-19 o înmânarea consimțămintelor pentru intervenție e care pacienta/ul la va citi și completa o Dacă rezultatul testului este negativ, Pacienta/ul va fi transferat pe secție o Dacă rezultatul testului este pozitiv, se va lua legătura cu medicul epidemiolog și se vor lua masurile necesare (izolarea la domiciliu sau transfer pe secție COVID) o Discuție preoperatorie cu echipa de chirurgie: prezentarea riscurilor și a beneficiilor, descrierea procedurii și a eventualelor complicații o Discuție preoperatorie cu echipa de anestezie: prezentarea riscurilor și a beneficiilor, descrierea procedurii și a eventualelor complicații, alegerea tipului de anestezie o Efectuarea unor eventuale investigații paraclinice necesare, fie în aceeași zi, fie in zilele următoare: electrocardiograma, recoltare probe sangvine, recoltare probe microbiologice, examinări imagistice (ecografie, CT, RM) o Pregătirea preoperatorie (tuns, ras, toaletă, clismă, etc) o Transportarea pacientei/ului la sala de operație. Pacientul va fi mereu însoțit de asistentă sau brancardier o Pregătirea pacientei/ului pe masa de operație – asigurarea confortului, atașarea aparaturii de monitorizare de către asistenta de anestezie o Medicul anestezist va efectua anestezia 16 o Pregătirea câmpurilor operatorii cu antiseptizarea regiunii operate și acoperire cu câmpuri sterile o Efectuarea intervenției chirurgicale o In prima instanta se realizeaza mastectomia. Interventia este efectuata de catre echipa de chirurgie generala iar durata acesteia difera in functie de tipul de mastectomie (skin-sparing, CAM-sparing, MRM, mastectomie simpla) si de necesitatea realizarii unor proceduri conexe (biopsie de ganglion santinela, limfadenectomie axilara). o Dupa finalizarea mastectomiei echipa se shimba medicii operatori, continuarea interventiei (reconstructia mamara) fiind efectuata de catre echipa de chirurgie plastica. Se schimba campurile de izolare, se realizeaza din nou pregatirea zonei toracice cu respectarea normelor de asepsie si antisepsie. Se izoleaza pacienta. Video 2 Angiografie ICG la finalul mastectomiei cu marcajul tesuturilor ischemice( click pt video) o Se realizeaza angiografia ICG dupa urmatorul protocol (Video 2): o Tehnologia folosita pentru observarea verdelui de indocianina este dezvoltata de catre STORZ, prin sistemul VITOM ICG . Imaginile au fost 17 captate folosind un sistem de camere modificate, care sunt ancorate intrun brat mobil care poate fi manipulat de catre utilizator in timpul operatiilor. o S-a folosit un obiectiv cu unghi larg, special dezvoltat pentru interventiile chirurgicale deschise. Iluminarea subiectilor s-a realizat folosind o sursa de lumina specifica aparatului VITOM care permite captarea imaginilor in doua moduri care pot fi suprapuse in timp real: folosind lumina vizibila (imagini normale) si folosind laserul de excitare (imagini scara gri). (Fig. 11) (Fig. 12) o Sursa de lumina in contine patru canale de iluminare vizibila cu intensitati maxime pentru culori albastru, galben, verde si rosu. Pentru captarea imaginilor tip scara gri (lumina aproape de infrarosu – NIR), echipamentul contine un laser cu o intensitate maxima de 793 nm. Aceasta intensitate, precum si setarile timpilor de expunere pentru lumina vizibila, sunt reglabile prin interfata de utilizare a aparatului. Conectarea luminii tip inel la sursa de lumina s-a facut prin cablul de fibra optica sterilizabil. o Parametrii de luminozitate si distanta focala trebuie ajustate separat pentru ambele canale de vizualizare, iar achizitia imaginilor trebuie sincronizata in functie de timpul de expunere. Datele brute ale acestor examinari au fost salvate atat ca diapozitive individuale, cat si ca filme. In timpul examinarilor, cele doua tipuri de imagini pot fi combinate printr-o suprapunere (tip overlay) a scarii gri peste imaginea normala. o Substanta excitata de laserul NIR este verdele de indocianina (Indocyanine green – ICG, Akorn, Decatour, Illinois – λex= 780 nm, λem=820 nm). Aceasta a fost reconstituita in apa distilata si administrata printr-un cateter intravenos, in doza de 12,5 mg. o Pentru a evita posibili factori de confuzie sau eroare, atat pozitia camerei cat si temperatura externa a ariei examinate. Obiectivul a fost fixat cu ajutorul unui dispozitiv cu ultrasunete la 32 cm de tesutul examinat, in pozitie perpendiculara. o Perfuzia a fost înregistrata video 120s dupa administrarea substantei ICG. Pentru a quantifica timpii de detectie a substantei in organismul examinat, inregistrarea a fost pornita la momentul exact al administrarii. Pentru a evita orice interferenta a luminii ambientale in detectarea fluorescentei ICG, toate luminile din sala de operatie au fost oprite, iar ferestrele au fost acoperite cu un material opac pentru a impiedica trecerea luminii. o Dupa realizarea angiografiei se analizeaza imaginile si se marcheaza zona de perfuzie tisulara sub 30%. (Fig. 11) Aceasta valoare a perfuziei este considerata valoare de cut-off pentru necroza si tesuturile care se afla sub acest prag sunt marcate cu ajutorul unui marker chirurgical steril pentru a putea fi analizate in perioada imediat postoperatorie. (Fig. 12) 18 Fig 11. Angiogragie ICG dupa mastectomie subcutanata cu marcajul tesutului ischemic inaintea reconstrutiei mamare imediate. Fig. 12 Imagine dupa mastectomie si angiografie ICGA cu marcajul zonei ischemice la final. Se observa ca aparent nu exista o diferenta vizibila intre regiunea perfuzata normal si cea ischmica. Testulul ischemic e marcat cu ajutorul unui marker chirugical o Dupa realizarea ICGA si marcajul tesutului ischemic se realizeaza reconstuctia mamara cu implant. o Se realizeaza pansamentul steril. o Efectuarea secvenței de trezire a pacientei/ului după finalizarea procedurii o Transportarea asistată a pacientei/ului către sala post-anestezie sau pe secția de terapie intensivă 19 o Dacă pacienta/ul este considerat stabil, acesta va fi transferat pe secție o Preluarea pacientei/ului pe secție și stabilirea tratamentului postoperator o Instalarea pacientei/ului în salon cu verificarea pansamentului și a tuburilor de dren o Efectuarea de multiple vizite la patul pacientei/ului pe parcursul zilelor de internare o Schimbarea pansamentului și golirea tuburilor de dren zilnic sau de câte ori e necesar o Consemnarea evoluției în foaia de observație o La momentul oportun se decide externarea pacientului o Comunicarea decizie de externare pacientului o Întocmirea epicrizei și închiderea foii de observație o Acordarea de concediu medical la nevoie o Indrumarea pacientului spre părăsirea spitalului o Pacienta/ul revine la control conform indicatiilor pentru evaluarea perfuziei lambourilor de mastectomie la 7 zile (fig. 13) si 14 zile (fig. 14) postoperator. Se evalueaza viabilitatea lambourilor cutanate si se compara predictia de necroza a angiografiei cu situatia clinica existenta. Fig.13 Necroza cutanata la nivelul lamboului de mastectomie la 7 zile posoperator. Zona necrotica se suprapune peste regiunea marcata intraoperator cu ajutorul ICGA 20 Fig. 14 Zona de necroza cutanata la 14 zile comparative cu aria marcata intraoperator ICGA o Daca exita necroza sau complicatii care necesita rezectie tisulara pacienta/ul se reinterneaza pentru interventie. Scopul modelului experimental – Evaluarea capacitatii ICGA de a identifica corect necroza tisulara si de a ghida rezectia tisulara intraoperatorie. Se va marca intraoperator zona de ischemie tisulara de la nivelul lambourilor de mastectomie cu ajutorul ICGA si apoi pacientele vor fi urmarite pentru monitorizarea aparitiei ischemiei tisulare. OPTIMIZARE 21 Protocol final de identificare a perforantelor, vizualizarea intraoperatorie a perfuziei si rezectia tesuturilor ischemice la pacientele la care se practica reconstructie mamara cu tesut autolog recoltat pe un singur vas perforant – Traseul pacientilor este pastrat identic cu cel prezentat in protocolul anterior – Se realizeaza CTA abdominal a toate pacientele cu marcajul perforantului dominant in ziua premergatoare interventiei – In ziua interventiei se marcheaza lamboul la nivel abdominal si se traseaza pozitia perforantelor 22 – Cu ajutor camerei de termografie se marcheaza perforantele dominante termografic si se confirma locatia perforantului identificat CTA precum si proiectia cutanata a acestuia – Perforantele vizualizate termografic se marcheaza la nivel cuntanat 23 – Se realizeaza interventia chirurgicala identic cu protocolul descris anterior – Se scheletizeaza perforantul abdominal – Inainte de detasarea pedicolului se incalzeste lamboul abdominal uniform la 42 grade celsius pentru inducerea vasodilatiatiei maximale cu ajutorul unei lampi cu IR 24 – Dupa incalzire se realizeaza ICGA si se marcheaza pentru rezectie tesutul ischemic de la nivelul lamboului. NU se face rezectia tisulara in acest moment 25 26 – Se marcheaza aria perntru rezectie si se ridica lamboul – Se realizeaza anastomozele la nivel toracic cu artera si vena mamara interna – Dupa realizarea anastomozelor si declampare se confirma patenta anastomotica prin injectare intravenoasa de ICG conform protocolului descris anterior 27 – Se vizualizeaza ambele faze prin ICGA (arteriala si venoasa) pentru a confirma viabilitatea anastomozelor si lipsa trombozei pediculare 28 29 – In acest moment se practica rezectia tisulara conform marcajului anterior prin ICGA – tesuturile ischemice si prost perfuzate – Dupa rezectia tesutului ischemic se practica remodelarea tisulara a zonelor restante pentru a finaliza neo-glanda mamara. 30 – Se realizeaza o noua angiografie cu confirmarea perfuziei satisfacatoare a intregului lambou 31 – Se confirma si termografic integritatea laboului – perfuzat buna omogena fara insuficienta vasculara sau staza venoasa 32 – Se realizeaza pansamentul si transportul in terapie intensiva a pacientei – Protocolul de ingrijire postoperatorie si recuperare este identic cu cel descris anterior Protocolul in forma finala contine integrarea angiografiei NIR si a termografiei in toate etapele procedurii de reconstructie mamara cu tesut autolog, de la marcajul perforantelor preopeoperator, la vizualizarea si marcajul tesutului ischemic intraoperator, la patenta anastomozelor si evaluarea postoperie termografica a perfuziei. – Tehnologia folosita pentru observarea verdelui de indocianina este dezvoltata de catre STORZ, prin sistemul VITOM ICG . Imaginile au fost captate folosind un sistem 33 de camere modificate, care sunt ancorate intr-un brat mobil care poate fi manipulat de catre utilizator in timpul operatiilor. o S-a folosit un obiectiv cu unghi larg, special dezvoltat pentru interventiile chirurgicale deschise. Iluminarea subiectilor s-a realizat folosind o sursa de lumina specifica aparatului VITOM care permite captarea imaginilor in doua moduri care pot fi suprapuse in timp real: folosind lumina vizibila (imagini normale) si folosind laserul de excitare (imagini scara gri). 3) Procedura noua de generat pe baza ultimelor evaluari si studii cu privire la amplasare si trainingul personalului care opereaza camera o Sursa de lumina in contine patru canale de iluminare vizibila cu intensitati maxime pentru culori albastru, galben, verde si rosu. Pentru captarea imaginilor tip scara gri (lumina aproape de infrarosu – NIR), echipamentul contine un laser cu o intensitate maxima de 793 nm. Aceasta intensitate, precum si setarile timpilor de expunere pentru lumina vizibila, sunt reglabile prin interfata de utilizare a aparatului. Conectarea luminii tip inel la sursa de lumina s-a facut prin cablul de fibra optica sterilizabil. 4) Procedura va contine dupa finalizarea testarilor un protocol special pentru setare camera Pentru realizarea angiografiei am folosit sistemul VITOM – Storz. Pozitionarea sursei de lumina a fost identica in toate cazurile pentru a elimina variabilele. Sursa de lumina a fost pozitionata la o inaltime de 32 cm de campul operator, intregul lambou fiind cuprins in spectrul vizual al camerei. Sursa de lumina a fost orientata astfel incat sa formeze un unghi de 90° cu lamboul. Distanta si unghiul de vizualizarea au fost identice in cazul tuturor injectarilor pentru a asigura uniformitatea rezultatelor. Injectarea a fost facuta in conditii de intuneric, pentru a elimna stimulii luminosi exteriori. Fiecare injectare a fost monitorizata si inregistrata timp de 120 de secunde cu ajutorul unei camere capabile de a vizualiza spectrul NIR. Imaginile captate pot fi vizionate pe un monitor video, atasat sistemului Storz.. Aria perfuzata a fost estimata procentual din aria totala a lamboului aplicand o valoare prag a fluorescentei de 33%. 5) Inregistrari audio / video si note online pentru eficientizarea stocarii si prelucrarii Fiecare examinare angiografica a fost captata sub forma unei inregistrari cu durata de 120 de secunde. Imaginile analizate au fost extrase din materialul video dupa analiza 34 „frame by frame”. Cate o imagine statica a fost selectata din fiecare angiografie. Imaginea corespunde aceluiasi momnet post-injectare in cazul fiecarei angiografii. Dupa selectia imaginilor, acestea au fost procesate utilizand software-ul „ImageJ” dupa protocolul mentionat anterior 35 PO: Competitivitate Axa prioritară 1: Cercetare, dezvoltare tehnologică și inovare (CDI) în sprijinul competitivităţii economice și dezvoltării afacerilor Acțiunea: POC/62/1/3/Stimularea cererii întreprinderilor pentru inovare prin proiecte CDI derulate de întreprinderi individual sau în parteneriat cu institute de CD si universitati, în scopul inovarii de procese si de produse în sectoarele economice care prezinta potential de crestere Denumire Proiect: Servicii chirurgicale inovative ghidate imagistic prin metode de vizualizare tisulara intraoperatorie ID / Cod My SMIS: 109466 Nr. Contract: 290/29.06.2020 Livrabil 2. Model teoretic si experimental forma finala – publicabila pentru diseminarea rezultatelor de utilizare a Termografiei Dinamice (DIRT) si a Angiografiei cu Verde de Indocianina (ICGA) si albastru de metilen (MB) pentru identificarea intraoperatorie a glandelor paratiroide, in cursul explorarii cervicale si a interventiilor chirurgicale pe glanda tiroida Acest livrabil descrie modelul experimental de utilizare a DIRT, ICGA si MB in identificarea intraoperatorie a glandelor paratirodice, in cursul explorarii cervicale si a interventiilor chirurgicale pe glanda tiorida Model experimental 1. Background teoretic Complicatiile majore dupa tiroidectomia totala sunt leziunile nervului laringeu recurent si hipoparatiroidismul secundar leziunilor glandelor paratiroide. Hipoparatiroidismul iatrogen dupa tiroidectomia totala este temproar in pana la 20% din cazuri si permanent in 1-2% din cazuri, constituind o cauza majora de morbiditate si scadere a calitatii vietii pacientilor. Hipoparatiroidismul postoperator este si mai mare la pacientii cu reinterventii sau cu limfadenectomie de compartiment central(Zhao, Luo et al. 2017). Identificarea glandelor paratiroide in cursul tiroidectomiei totale intampina dificultati considerabile chiar in mainile chirurgilor experimentati(Mittendorf and McHenry 2004). Glandele sunt de mici dimensiuni, de cativa milimetri si au o culoare galbenocru-maronie uneori greu de fdiferentiat de grasimea sau ganglionii din loja tiroidiana. Paratiroidele sunt in numar de 4, insa in 20% din cazuri doar 3 sau supranumerare (5 sau 6). Dispozitia lor este de asemenea variabila, in special a glandelor paratiroide inferioare. Paratiroidele pot fi dispuse sub capsula tiroidiana, variabil in raport cu lobii tiroidieni sau la distanta de acestia, in ligamentul tirotimic sau intratimic, si nu rareori ectopic, in mediastinul anterior, paraesofagian sau in teaca vaselor gatului. 36 Au fost descrise numeroase artificii tehnice pentru identificarea intraoperatorie a glandelor paratiroide cosnervarea vasculariztiei acestora(Lorente-Poch, Sancho et al. 2015). Cu toate acestea, chiar si chirurgii experimentati nu reusesc sa evidneitieze si protejeze paratiroidele in multe cazuri, de unde si incidenta crescuta a hipoparatroidismului iatrogen. Prin urmare, disponibilitatea unor modalitati de identificare a glandelor paratiroide ar fi de mare ajutor in optimizarea interventiei chirurgicale. In vederea identificarii intraoperatorii a glandelor paratiroide au fost imaginate si aplicate o serie de metode optice : autofluorescenta in lumina apropate infrarosu (NIR), administrarea de coloranti intravitali fluorescenti in lumina NIR, albastru de metilen (MB)(Patel, Chadwick et al. 2012, Tummers, Boonstra et al. 2015), acid 5- aminolevulinic (5-ALA)(Suzuki, Numata et al. 2011), tomografia de coerenta optica (OCT)(Sommerey, Al Arabi et al. 2015) sau, ex vivo, prin contrast optic dinamic(Kim, Taylor et al. 2017). Termografia dinamica in infrarosu (DIRT) este o metoda recent introdusa in investigarea tumorilor maligne si prin aplicarea unor metode de analiza computerizata de tipul inteligentei artificiale in diagnosticul nodulilor tiroidieni(Gonzalez, Damiao et al. 2017). Autofluorescenta in lumina NIR (AF) este o proprietate incomplet inteleasa a glandelor paratiroide, legata probabil de receptorii de calciu si vitamina D. Absorbtia NIR este maxima la 785 nm si emisia fluorescenta maxima la 822 nm(McWade, Paras et al. 2013). Metoda de examinare este neinvaziva si fara utilizarea de substante de contarast. AF glandelor paratiroide in NIR permite identificarea si protejarea lor in cursul interventiilor chirurgicale pe glanda tiroida, iar atunci cand rezectia lor este inevitabila, identificarea lor pe piesa de rezectie tiroidiana sau de limfadenectomie in vederea autotransplantarii(De Leeuw, Breuskin et al. 2016, Benmiloud, Rebaudet et al. 2018, Kim, Lee et al. 2018, Ladurner, Al Arabi et al. 2018, Lerchenberger, Al Arabi et al. 2019). Identificarea intraoperatorie a paratiroidelor in diferite studii variaza intre 75% si 100% din cazuri si a dus in majoritatea studiilor la o reducere a hipoparatiroidismului postoperator, temporar sau permanent(Benmiloud, Rebaudet et al. 2018, Serra, Silveira et al. 2019, Squires, Jarvis et al. 2019). Principalul inconvenient al metodei este penetranta tisulara limitata, de catva mm a NIR. Pentru vizualizarea paratiroidelor disectia regiunii trebuie facuta extensiv si glandele expuse. Evident, in situatiile in care paratiroidele se gasesc la distanta de lobii tiroidieni, disectia cervicala pentru expunerea paratiroidelor este nejustificata, putand duce la compromiterea vascularizatiei acestora. Invatarea tehnicii de vizualizare prin AF in NIR a glandelor paratiroide este relativ simpla si durata suplimentara a interventiei chirurgicale din plin compensata de beneficii(Ladurner, Al Arabi et al. 2018). Interpretarea imaginilor in sala de interventii chirurgicale si diferentierea AF 37 emise de paratiroide de cea a lobilor tiroidieni sau a grasimii brune la pacientii tineri este mai dificila si dependenta de examinator. In perspectiva, utilizarea de softuri de analiza si interpretare intraoperatorie a imaginilor (Abbaci, De Leeuw et al. 2018) sau a metodelor de analiza computerizata a imaginilor de tipul inteligentei artificiale ar optimiza procesul si permite standardizarea metodei. 2. Obiectivele cercetarii experimentale – Precizarea rolului autofluorescentei (AF) in identificarea intraoperatorie a glandelor paratiroide, prin compararea cu examinarea directa in lumina naturala – Precizarea rolului Angiografiei cu Verde de Indocianina (ICGA) in identificarea intraoperatorie a glandelor paratiroide, prin compararea cu examinarea directa in lumina naturala – Precizarea rolului termografiei dinamice in infrarosu (DIRT) in identificarea intraoperatorie a glandelor paratiroide, prin compararea cu examinarea directa in lumina naturala – Compararea rezultatelor obtinute prin cele trei metode imagistice de explorare a glandelor paratiroide, autofluorescenta (AF), angiografia cu Verde de Indocianina (ICGA) si termografia dinamica in infrarosu (DIRT) 3. Metodologie Grupul de studiu: Pacienti cu afectiuni benigne sau maligne ale glandei tiroide, fara comorbiditati importante (risc ASA 1 sau 2) si fara istoric de reactii alergice, internati prin programare in spitalul Humanitas Cluj-Napoca pentru tiroidectomie totala. Inainte de inrolarea in studiu pacientilor li se va prezenta si explica pe larg si intr-un limbaj accesibil obiectivele examinarii intraoperatorii in lumina NIR si DIRT. Discutia va avea loc cu ocazia obtinerii consimtamanului informat pentru interventia chirurgiclala: Importanta identificarii si conservarii glandelor paratiroide: – Cum se face operatia si cum se identifica glandele paratiroide; – Ce este AF in lumina NIR si care ar fi importanta examinarii pentru identificarea paratiroidelor; – Cum decurge explorarea intraoperatorie AF in lumina NIR – durata cateva minute, fara riscuri pentru paciente; – Ce este si cum se face explorarea DIRT; – Ce este ICG si cum se face examinarea angiogrfica cu ICGA; Riscurile si beneficiile examinarilor. Traseu Pacient o Pacienta/ul internate in spitalul Humanitas cu afectiuni benigne sau maligne ale glandei tiroide internati pentru tiroidectomie totala 38 o Pacienta/ul se prezintă la spital cu programare făcută in prealabil o Testare RT-PCR SARS-COV2 înainte de intrarea în spital o Pacientei/ului i se acorda o fișă unica, un dosar si un număr de identificare în Spitalul Humanitas o Pacienta/ul se prezintă în Ambulatorul Spitalulului Humanitas unde sub îndrumarea unei asistente se vor recolta analizele de sânge necesare internări o Pacientei/ului i se va întocmi foaia de observație o Pacienta/ul sosește la garderoba spitalului unde se va schimba în hainele pentru internare o Mutarea pacientei/ului pe secția tampon, unde va aștepta în izolare până la sosirea rezultatului testării COVID-19 o înmânarea consimțămintelor pentru intervenție e care pacienta/ul la va citi și completa o Dacă rezultatul testului este negativ, Pacienta/ul va fi transferat pe secție o Dacă rezultatul testului este pozitiv, se va lua legătura cu medicul epidemiolog și se vor lua masurile necesare (izolarea la domiciliu sau transfer pe secție COVID) o Discuție preoperatorie cu echipa de chirurgie: prezentarea riscurilor și a beneficiilor, descrierea procedurii și a eventualelor complicații o Discuție preoperatorie cu echipa de anestezie: prezentarea riscurilor și a beneficiilor, descrierea procedurii și a eventualelor complicații, alegerea tipului de anestezie o Efectuarea unor eventuale investigații paraclinice necesare, fie în aceeași zi, fie in zilele următoare: electrocardiograma, recoltare probe sangvine, recoltare probe microbiologice, examinări imagistice (ecografie, CT, RM) o Pregătirea preoperatorie (tuns, ras, toaletă, clismă, etc) o Transportarea pacientei/ului la sala de operație. Pacientul va fi mereu însoțit de asistentă sau brancardier o Pregătirea pacientei/ului pe masa de operație – asigurarea confortului, atașarea aparaturii de monitorizare de către asistenta de anestezie o Medicul anestezist va efectua anestezia o Pregătirea câmpurilor operatorii cu antiseptizarea regiunii operate și acoperire cu câmpuri sterile o Efectuarea intervenției chirurgicale • Se instalieaza sistemul de neuromonitorizare intraoperatorie a nervilor laringei recurenti NIM-Neuro™ 3.0 • Se instaleaza sistemul de examinare in lumina apropapeinfrarosu NIRVITOM ICG. Imaginile sunt captate folosind un sistem de camere modificate, ancorate intr-un brat mobil care poate fi manipulat de catre utilizator in timpul interventiei chiurgicale. 39 • Chirurgii utilizeaza lupe operatorii cu marire x2.5. • Dupa deschiderea lojei tiroidiene se face disectia si mobilizarea lobilor tiroidieni in fascia cervicala mijlocie, cu sectionarea venelor tiroidiene laterale. • Se pun in evidenta venele jugulare intrene • Se descopera nervul vag si se initiaza neuromonitorizarea continua • Se recolteaza sange pentru determinarea Calciului seric total si ionizat si a PTH-ului intact seric • Dupa sectionarea lobului piramidal si a venelor tiroidiene inferioare si sectionarea intre ligaturi a ismului tiroidian se continua disectia cu mobilizarea lobului tiroidian • Se incepe interventia chirurgicala de partea stanga. • Se pun in evidenta nervii laringei recurenti si glandele paratiroide aflate in relatie intima cu lobul tioidian, fara a tenta identificarea glandelor aflate la distanta (ligament tiro-timic ,timus, paraesofagian, etc.). • Se noteaza glandele paratiroide identificate prin explorarea directa cu lupele operatorii in lumina naturala. Se inregistreaza imaginile. • Se face examinarea AF in lumina NIR pentru ICG la 785 nm si emisia fluorescenta se masoara la 822 nm. Se inregistreaza imaginile. • Se face examinarea AF in lumina NIR pentru Cy5.5 la 675 nm si emisia fluorescenta se masoara la 695 nm. Se inregistreaza imaginile. • Examinarea se face cu un obiectiv cu unghi larg, special dezvoltat pentru interventiile chirurgicale deschise. Obiectivul este fixat cu ajutorul unui dispozitiv cu ultrasunete la 32 cm de tesutul examinat, in pozitie perpendiculara. • Setarile optime pentru timpul de autofluorescenta sunt urmatoarele : Light engine – ICG – Cy5.5 100% ; Substraction 0 and Multiplication 0 ; Camera – Gain 20.0dB, Exposure 560ms ; Display control – Smoothness 50%, Background 12,55 ; Overaly colour Green. • Se noteaza AF in lumina NIR si corelatia cu rezultatele explorarii in lumina naturala. • Cand glandele paratiride nu sunt vizualizate prin mobilizarea si disectia lobilor tiroidieni este necesara disectia tesuturilor peirtiroidiene si in spatiul subistmic si ligamentul tirotimic pentru a expune paratiridele si a le face vizibile prin AF. Paratiroidele localizate in tiroida subcapsula, sunt uneori evidentiate prin AF. • Se inregistreaza imaginile. 40 • S-a renuntat la examinarea NIR cu ICG i.v. inainte de tiroiectomie intrucat, comparativ cu AF, nu aduce date suplimentare cu privire la glandele paratiroide. • In continuare se face lobectomia totala, cu identificarea si protejarea nervilor laringei recurenti si ai pediculilor vasculari ai paratiroidelor. • Se noteaza aspectul si culoarea paratiroidelor la finalul rezectiei. Se inregistreaza imaginile. • Se repeta examinarea AF in lumina NIR pentru ICG si pentru Cy5.5 dupa finalizarea tirodectomiei. Se inregistreaza imaginile. • In cazul in care una sau ambele paratiroide sunt absente se examineaza lobul tioidian rezecat in lumina naturala si AF in NIR pentru identificarea glandelor ramase pe piesa de rezectie. • Glandele rezecate accidental se reimplanteaza in muschiul sternocleidomastoidian. Legenda: Glanda paratiroidă superioară dreaptă subcapsulară, rezecată împreună cu lobul tiroidian este identificată prin autofluorescență și aplicată pe mușchii subhioidieni, între brațele pensei. 41 • In continuare se procedeaza in mod similar de partea dreapta. • In cazul in care pacientul si-a dat acordul si pentru explorarea viabilitatii glandelor paratiroide dupa rezectia lobilor tiroidieni prin DIRT si angiografía cu ICG in NIR se continua explorarea (vezi protocolul urmator, 1.1.3). • In finalul interventiei chirugicale se face controlul hemostazei, drenajul logei tiroidiene si sutura in planuri anatomice. • Inregistrare audio – vide + note online si Stocare in baza de date pentru eficientizarea prelucarii, stocarii si interpretarii; Analiza imaginilor; Inregistrarea si analiza datelor • Stocare video in baza de date – pentru a putea permite analiza comparativa calitativa • Verificarea si validarea rezultatelor post interventie. o Efectuarea secvenței de trezire a pacientei/ului după finalizarea procedurii o Transportarea asistată a pacientei/ului către sala post-anestezie o Preluarea pacientei/ului pe secție și stabilirea tratamentului postoperator o Instalarea pacientei/ului în salon cu verificarea pansamentului și a tuburillor de dren o Schimbarea pansamentului și extirparea tubului de dren in dimineata zilei 1 postoperator o La 12-24 ore dupa interventia chirurgicala, inainte de externare, se recolteaza sange venos pentru determinarea Calciului seric total si ionizat si a PTH-ului intact seric. o Consemnarea evoluției în foaia de observație o Întocmirea epicrizei și închiderea foii de observație o Externarea pacientului ; Acordarea de concediu medical la nevoie OPTIMIZARE 1) Setarile optime pentru timpul de autofluorescenta sunt urmatoarele : Light engine – ICG – Cy5.5 100% ; Substraction 0 and Multiplication 0 ; Camera – Gain 20.0dB, Exposure 560ms ; Display control – Smoothness 50%, Background 12,55 ; Overaly colour Green. 42 Glanda paratiroida dreapta inferioara examinare NIR: AF pentru ICG si Cy5.5, inainte de tiroidectomie si dupa tiroidectomie. 2) Examinarea AF in lumina NIR se face atat pentru ICG la 785 nm si emisia fluorescenta se masoara la 822 nm cat si pentru Cy5.5 la 675 nm si emisia fluorescenta se masoara la 695 nm. Fluorescenta in cele doua modalitati de examinare este variabila, uneori mai intensa pentru Cy5.5. 43 Autofluorescenta ICG si Cy5.5 – paratiroida stanga superioara 3) Cand glandele paratiride nu sunt vizualizate prin mobilizarea si disectia lobilor tiroidieni este necesara disectia tesuturilor peirtiroidiene si in spatiul subistmic si ligamentul tirotimic pentru a expune paratiridele si a le face vizibile prin AF. Paratiroidele localizate in tiroida subcapsula, sunt uneori evidentiate prin AF. 44 AF pentru ICG si Cy5.5 – paratiroida stanga superioara marcata cu sageata galbena si cea inferioara cu sageata albastra. Glanda paratiroida superoara de 2mmdiametru subcapsulara, neidentificata la disectie este identificata prin AF. 4) Am renuntat la examinarea DIRT inainte de tiroidectomie intrucat nu a permis distinctia paratiridelor de tesuturile invecinate. 5) Am renuntat la examinarea NIR cu ICG i.v. inainte de tiroiectomie intrucat, comparativ cu AF, nu aduce date suplimentare cu privire la glandele paratiroide. 6) Se repeta examinarea AF in lumina NIR pentru ICG si pentru Cy5.5 dupa finalizarea tirodectomiei. Se inregistreaza imaginile. 7) Inregistrare audio – vide + note online si Stocare in baza de date pentru eficientizarea prelucarii, stocarii si interpretarii; Analiza imaginilor; Inregistrarea si analiza datelor. 8) Stocare video in baza de date. 9) Verificarea si validarea rezultatelor post interventie. 45 PO: Competitivitate Axa prioritară 1: Cercetare, dezvoltare tehnologică și inovare (CDI) în sprijinul competitivităţii economice și dezvoltării afacerilor Acțiunea: POC/62/1/3/Stimularea cererii întreprinderilor pentru inovare prin proiecte CDI derulate de întreprinderi individual sau în parteneriat cu institute de CD si universitati, în scopul inovarii de procese si de produse în sectoarele economice care prezinta potential de crestere Denumire Proiect: Servicii chirurgicale inovative ghidate imagistic prin metode de vizualizare tisulara intraoperatorie ID / Cod My SMIS: 109466 Nr. Contract: 290/29.06.2020 Livrabil 3. Model teoretic si experimental forma finala – publicabila pentru diseminarea rezultatelor de de utilizare a termografiei Dinamice (DIRT) si a Angiografiei cu Verde de Indocianina (ICGA) si albastru de metilen (MB) pentru evaluarea intraoperatorie a viabilitatii glandelor paratiroide la finalizarea rezectiei lobilor tiroidieni Acest livrabil descrie modelul experimental de utilizare a DIRT, ICGA si MB in evaluarea intraoperatorie a viabilitatii glandelor paratiroide la finalizarea rezectiei lobilor tiroidieni 1. Background teoretic O serie de metode optice au fost utilizate pentru aprecierea intraoperatorie a viabilitatii paratiroidelor : administrarea intravenoasa de verde de indocianina (ICG) sau albastru de metilen (MB)(Patel, Chadwick et al. 2012, Tummers, Boonstra et al. 2015) vizualizarea prin laser “speckle contrast”(Mannoh, Thomas et al. 2017) sau spectroscopie Raman(Palermo, Fosca et al. 2018). Dintre acestea, in practica clinica s-a impus fluorescenta in NIR cu ICG, cu largi aplicatii si in alte domenii, cirurgia deschisa si laparoscopica digestiva, urologica, oncoloica, plastica-reconstructiva, etc. si pentru care exista in prezent o tehnologie avansata si in dinamica rapida. Posibilele efecte toxice ale albastrului de metilen (MB)(Patel, Chadwick et al. 2012, Tummers, Boonstra et al. 2015) la administrarea i.v. si disponibilitatea limitata a colorantului si a dispozitivelor NIR la 720 nm pentru MB au facut ca acest colorant intravital sa nu mai fie in prezent utilizat. Colorantii nespecifici au o emisie fluorescenta atunci cand sunt excitati cu o lumina de lungime de unda potrivita. ICG are o absorbtie maxima la 800 nm (785-805 nm) si o emisie fluorescenta de varf al 820 nm. Doza standard pentru procedurile diagnostice este intre 0,1- 0,5mg/kg corp, la care reactiile adverse, alergice sau toxice sunt extrem de rare. Dupa administrarea i.v. ICG evidentiaza intr-un prim timp arterele tiroidei si paratiroidelor si apoi 46 venele (timpi vasculari, arterial si venos)(Zaidi, Bucak et al. 2016, Cui, Gao et al. 2017). Difuzia colorantului in tesuturi este rapida, astfel incat fluorescenta devine intensa in majoritatea organelor bine vascularizate si, in consecinta, diferentierea paratiroidelor de lobii tiroidieni devine mai dificila(Kahramangil and Berber 2017). In plus profunzimea examenului prin NIR este limitata la cativa mm, astfel incat identificarea paratiroidelor prin administrarea de ICG nu are avantaje in comparatie cu AF in NIR(Abbaci, De Leeuw et al. 2018). La finalul tiroidectomiei administrea ICG i.v. permite aprecierea viabilitatii glandelor paratiroide(Lang, Wong et al. 2017). La pacientii la care la finalul intrerventiei chirurgicale una din glandele paratrioide devine fluorescenta dupa administrarea de ICG i.v. (Vidal Fortuny, Belfontali et al. 2016, Vidal Fortuny, Sadowski et al. 2018) Pe de alta parte, in paratiroidectomiile subtotale administrarea ICG permite aprecierea viabilitatii segmentului de glanda restant. In situatiile in care vizualizarea dupa injectarea de ICG esueaza fragmentul de glanda este rezecat si reimplantat(Vidal Fortuny, Guigard et al. 2016, Vidal Fortuny, Sadowski et al. 2016). Cea mai importanta limita in examinarea paratiroidelor cu ICG in lunina NIR este imposibilitatea aprecierii cantitative a fluorescentei in timpul interventiei chirurgicale. Ca si in cazul AF paratiroidelor in lumina NIR, utilizarea de softuri de analiza si interpretare intraoperatorie a imaginilor (Abbaci, De Leeuw et al. 2018) sau a metodelor de analiza computerizata a imaginilor de tipul inteligentei artificiale ar optimiza procesul si permite identificarea pacientilor la risc de hipoparatiroidism postoperator. Termografia Dinamica (DIRT) permite aprecierea fluxului vascular tisular in baza diferentelor de temperatura intre zonele ischemice si cele bine vascularizate. Diferentele de temepratura in functie de vascularizatia tisulara pot fi amplificate prin racirea sau incalzirea tesuturilor si urmarirea termografica a inertiei termice a acestora. Examinarea DIRT in cursul interventiilor chirurgicale pe glanda tiroida ar putea facilita identificare paratiroidelor si, dupa extirparea lobilor tiroidieni, a viabilitatii acestora. Combinarea celor doua metode de vizualizare, DIRT si angoigrafie cu ICG in lumina NIR, cu identificarea intraoperatorie a glandelor paratiroide si a surselor vasculare ale acestora si evaluarea viabilitatii glandelor paratiroide la finalul rezectiei lobilor tiroidieni ar putea limita lezarea accidentala a paratiroidelor si permite predictia correcta a paceintilor la risc de hipoparatiroidism postoerpator. 2. Obiectivele cercetarii experimentale 1. Precizarea rolului Angiografiei cu Verde de Indocianina (ICGA) in identificarea intraoperatorie a viabilitatii glandelor paratiroide dupa rezectia lobilor tiroidieni, prin compararea cu examinarea directa in lumina naturala 2. Precizarea rolului termografiei dinamice in infrarosu (DIRT) in identificarea intraoperatorie a viabilitatii glandelor paratiroide dupa rezectia lobilor tiroidieni, prin compararea cu examinarea directa in lumina naturala 47 3. Compararea rezultatelor obtinute prin cele doua metode imagistice de explorare a viabilitatii glandelor paratiroide dupa rezectia lobilor tiroidieni, angiografia cu Verde de Indocianina (ICGA) si termografia dinamica in infrarosu (DIRT) 4. Valoarea predictiva a angiografiei cu Verde de Indocianina (ICGA) si termografiei dinamice in infrarosu (DIRT) in aprecierea viabilitatii paratiroidiene dupa rezectia lobilor tiroidieni si a hipoparatiroidismului postoperator 3. Metodologie modelului experimental – Grupul de studiu: Pacienti cu afectiuni benigne sau maligne ale glandei tiroide, fara comorbiditati importante (risc ASA 1 sau 2) si fara istoric de reactii alergice, internati prin programare in spitalul Humanitas Cluj-Napoca pentru tiroidectomie totala . – Inainte de inrolarea in studiu pacientilor li se va prezenta si explica pe larg si intr-un limbaj accesibil obiectivele examinarii intraoperatorii in lumina NIR si DIRT. Discutia va avea loc cu ocazia obtinerii consimtamanului informat pentru interventia chirurgiclala: Importanta identificarii si conservarii glandelor paratiroide: – Cum se face operatia si cum se identifica glandele paratiroide; – Ce este AF in lumina NIR si care ar fi importanta examinarii pentru identificarea paratiroidelor; – Cum decurge explorarea intraoperatorie AF in lumina NIR – durata cateva minute, fara riscuri pentru paciente; – Ce este si cum se face explorarea DIRT; – Ce este ICG si cum se face examinarea angiogrfica cu ICGA; Riscurile si beneficiile examinarilor. Traseu Pacient a. Pacienta/ul internate in spitalul Humanitas cu afectiuni benigne sau maligne ale glandei tiroide internati pentru tiroidectomie totala b. Pacienta/ul se prezintă la spital cu programare făcută in prealabil c. Testare RT-PCR SARS-COV2 înainte de intrarea în spital d. Pacientei/ului i se acorda o fișă unica, un dosar si un număr de identificare în Spitalul Humanitas e. Pacienta/ul se prezintă în Ambulatorul Spitalulului Humanitas unde sub îndrumarea unei asistente se vor recolta analizele de sânge necesare internări f. Pacientei/ului i se va întocmi foaia de observație g. Pacienta/ul sosește la garderoba spitalului unde se va schimba în hainele pentru internare 48 h. Mutarea pacientei/ului pe secția tampon, unde va aștepta în izolare până la sosirea rezultatului testării COVID-19 i. înmânarea consimțămintelor pentru intervenție e care pacienta/ul la va citi și completa j. Dacă rezultatul testului este negativ, Pacienta/ul va fi transferat pe secție k. Dacă rezultatul testului este pozitiv, se va lua legătura cu medicul epidemiolog și se vor lua masurile necesare (izolarea la domiciliu sau transfer pe secție COVID) l. Discuție preoperatorie cu echipa de chirurgie: prezentarea riscurilor și a beneficiilor, descrierea procedurii și a eventualelor complicații m. Discuție preoperatorie cu echipa de anestezie: prezentarea riscurilor și a beneficiilor, descrierea procedurii și a eventualelor complicații, alegerea tipului de anestezie n. Efectuarea unor eventuale investigații paraclinice necesare, fie în aceeași zi, fie in zilele următoare: electrocardiograma, recoltare probe sangvine, recoltare probe microbiologice, examinări imagistice (ecografie, CT, RM) o. Pregătirea preoperatorie (tuns, ras, toaletă, clismă, etc) p. Transportarea pacientei/ului la sala de operație. Pacientul va fi mereu însoțit de asistentă sau brancardier q. Pregătirea pacientei/ului pe masa de operație – asigurarea confortului, atașarea aparaturii de monitorizare de către asistenta de anestezie r. Medicul anestezist va efectua anestezia s. Pregătirea câmpurilor operatorii cu antiseptizarea regiunii operate și acoperire cu câmpuri sterile t. Efectuarea intervenției chirurgicale o Dispozitiv operator si aparatura la fel ca in protocolul anterior (1.1.2) o Dupa deschiderea lojei tiroidiene se face disectia si mobilizarea lobilor tiroidieni in fascia cervicala mijlocie, cu sectionarea venelor tiroidiene laterale. o Se pun in evidenta venele jugulare intrene o Se descopera nervul vag si se initiaza neuromonitorizarea continua o Se recolteaza sange pentru determinarea Calciului seric total si ionizat si a PTH-ului intact seric o Dupa sectionarea lobului piramidal si a venelor tiroidiene inferioare si sectionarea intre ligaturi a ismului tiroidian se continua disectia cu mobilizarea lobului tiroidian • Se incepe interventia chirurgicala de partea stanga. • Se pun in evidenta nervii laringei recurenti si glandele paratiroide aflate in relatie intima cu lobul tioidian, fara a tenta identificarea 49 glandelor aflate la distanta (ligament tiro-timic ,timus, paraesofagian, etc.). • Se noteaza glandele paratiroide identificate prin explorarea directa cu lupele operatorii in lumina naturala. Se inregistreaza imaginile. • Se face examinarea AF in lumina NIR pentru ICG la 785 nm si emisia fluorescenta se masoara la 822 nm. Se inregistreaza imaginile. • Se face examinarea AF in lumina NIR pentru Cy5.5 la 675 nm si emisia fluorescenta se masoara la 695 nm. Se inregistreaza imaginile. • Examinarea se face cu un obiectiv cu unghi larg, special dezvoltat pentru interventiile chirurgicale deschise. Obiectivul este fixat cu ajutorul unui dispozitiv cu ultrasunete la 32 cm de tesutul examinat, in pozitie perpendiculara. • Setarile optime pentru timpul de autofluorescenta sunt urmatoarele : Light engine – ICG – Cy5.5 100% ; Substraction 0 and Multiplication 0 ; Camera – Gain 20.0dB, Exposure 560ms ; Display control – Smoothness 50%, Background 12,55 ; Overaly colour Green. • Se noteaza AF in lumina NIR si corelatia cu rezultatele explorarii in lumina naturala. • Cand glandele paratiride nu sunt vizualizate prin mobilizarea si disectia lobilor tiroidieni este necesara disectia tesuturilor peirtiroidiene si in spatiul subistmic si ligamentul tirotimic pentru a expune paratiridele si a le face vizibile prin AF. Paratiroidele localizate in tiroida subcapsula, sunt uneori evidentiate prin AF. • Se inregistreaza imaginile. • In continuare se face lobectomia totala, cu identificarea si protejarea nervilor laringei recurenti si ai pediculilor vasculari ai paratiroidelor. Glande paratiroide cu vrade variabile de ischemie dupa tiroidectomie – decolorare maro (viabilitate partiala) in prima imagine si neagra in a doua (glande neviabile). 50 • Se repeta examinarea AF in lumina NIR pentru ICG si pentru Cy5.5 dupa finalizarea tirodectomiei. Se inregistreaza imaginile. Legenda: Săgeata galbenă paratiroidă superoară dreaptă și săgeata albastră paratiroidă inferioară dreaptă. Săgeata mov rest de țesut tiroidian în unghiul dintre trahee și laringe, in contact cu nervul laringeu recurent. • In cazul in care una sau ambele paratiroide sunt absente se examineaza lobul tioidian rezecat in lumina naturala si AF in NIR pentru identificarea glandelor ramase pe piesa de rezectie. • Glandele rezecate accidental se reimplanteaza in muschiul sternocleidomastoidian. • In continuare se procedeaza in mod similar de partea dreapta. o Examinarea DIRT se face cu o camera termica Testo 890 (Testo AG, Lenzkirch, Germany) cu o sensibiliitate <40mK, capabila sa perceapa difente de temperatura de 0.04°. o Inainte de efectuarea DIRT si ICGA se confirma pozitia paratiroidei prin AF. o Se incalzeste loja tiroidiana prin lavajul cu ser fiziologic steril la 40 oC timp de 5 minute, dupa care se expune din nou loja tiroidiana la temperatura salii de operatie, pentru 3-5 minute. Se inregistreaza aspectul DIRT al paratiroidelor si inertia termica a acestora. o Examinarea ICGA se face in lumina NIR dupa injectarea de Verde de indocianina (Indocyanine green – ICG, Akorn, Decatour, Illinois – λex= 780 nm, λem=820 nm), reconstituita in apa distilata. o Se administreaza ICG 0,1mg/kg corp i.v. o Examinarea se face la temperatura salii de interventii chirurgicale, imediat dupa incalzireei loja tiroidiana prin lavajul cu ser fiziologic steril la 40 oC timp de 5 minute. o Se urmaresc timpii vascular (arterial si venos) si tisular (fluorescinta maxima si clearence) al ICGA. Inregistrarea video se continua 120s dupa 51 administrarea ICG. Pentru a evita orice interferenta a luminii ambientale in detectarea fluorescentei ICG, toate luminile din sala de operatie sunt stinse. ICG iv dupa tiroidectomie – paratiroida superioara stanga timp arterial, umplere vasculara, timp venos. o Se compara rezultatele explorarii ICGA si cu aspectul la explorarea in lumina naturala si DIRT. o In continuare se procedeaza in mod similar de partea contralaterala. o Glandele confirmate prin AF in NIR si lipsite de viabilitate la examenul direct in lumina naturala, DIRT si ICGA se extirpa si se reimplanteaza in muschiul sternocleidomastoidian. o In cazul in care una sau ambele paratiroide sunt absente din loja tiridiana se examineaza lobul tioidian rezecat in lumina naturala si AF in NIR pentru identificarea glandelor ramase pe piesa de rezectie. o Glandele confirmate prin examinarea in lumina naturala si prin AF in NIR rezecate accidental se reimplanteaza in muschiul sternocleidomastoidian. o In finalul interventiei chirugicale se face controlul hemostazei, drenajul lojei tiroidiene si sutura in planuri anatomice. o Efectuarea secvenței de trezire a pacientei/ului după finalizarea procedurii o Transportarea asistată a pacientei/ului către sala post-anestezie o Preluarea pacientei/ului pe secție și stabilirea tratamentului postoperator o Instalarea pacientei/ului în salon cu verificarea pansamentului și a tuburillor de dren o Schimbarea pansamentului și extirparea tubului de dren in dimineata zilei 1 postoperator o La 12-24 ore dupa interventia chirurgicala, inainte de externare, se recolteaza sange venos pentru determinarea Calciului seric total si ionizat si a PTH-ului intact seric. o Consemnarea evoluției în foaia de observație o Întocmirea epicrizei și închiderea foii de observație o Externarea pacientului ; Acordarea de concediu medical la nevoie OPTIMIZARE 52 2) Setarile optime pentru timpul de examinare NIR dupa injectarea de ICG sunt urmatoarele : Light engine – ICG 20%; Substraction 0 and Multiplication 0 ; Camera – Gain 10.0dB, Exposure 200ms Display control – Smoothness 50%, Background 12,55 ; Overaly colour Green. 3) Pentru a identifica/verifica cu precize pozitia glandei paratiroide, inainte de efectuarea DIRT si ICGA, se compara examinarea in lumina naturala cu cea prin AF. Examenul in lumina naturala si prin AF confirma pozitia paratiroidelor care urmeaza sa fie examinate prin DiRT si ICGA. In imagine AB dupa rezectia lobului tiroidian urmata de injectarea de ICG i.v. – sageti galbena si albastra paratiroide ; sageata mov rest tiroidian. Paratiroida superoara ischemica si cea inferioara partial viabila. 4) Am renuntat la racirea tesuturilor prin lavajul lojei tiroidiene cu ser fizologic steril la temperatiura de 20oC timp de 2 minute dupa tiroidectomie. Datorita temperaturii ambientale in sala de interventii chirurgicale de 18-22oC t tesuturile din loja 53 tiroidiena sunt hipoterme, cu o temperaturase care variaza intr-un interval cuprins intre 27,5-32,5 oC, in functie de durata expunerii. Expunerea la temperatura ambientala deteremina o scadere progresiva a temperaturii glandei paratiroide inferioare drepte, de la 37.2 la 28.3 oC. 5) Pentru a grabi reincalzirea tesuturilor din joja tiroidiana prin lavajul cu ser fiziologic steril am crescut temperatura lichidului de la vaj de la 37 oC la 40 oC timp de 5 minute. In continuare se expune din nou loja tiroidiana la temperatura salii de operatie pentru 3-5 minute si se inregistreaza DIRT inertia termica a paratiroidelor si in continuare, vascularizatia glandelor pein ICGA. 54 Dupa incalzirea lojaei tiroidianae prin lavajul cu ser fiziologic steril la 40 oC timp de 5 minute, glanda paratiroida are o temperatura de 30.5 oC. Dupa expunerea la temperatura salii de operatie pentru 3minute temperatura glandei scade la 26.8 oC – glanda ischemica, in ciuda faptului ca aspectul la explorarea in lumina naturala ar indica o glanda viabila. Examinarea ICGAS glanda paratiroidă (săgeata galbenă) nu devine fluorescentă la administrarea de colorant, putem deci presupune că are o vascularizație afectată, parțial sau în totalitate, chiar dacă la inspecție în lumina naturală arată puțin modificată. 55 Inainte de incalzirea lojei tiroidiene glanda paratiroida are o temperatura de 27.3oC, mai mica decat a tesuturilor din jur. Dupa incalzire, urmata de expunerea la temperatura salii de operatie pentru 3 si 5 minute, temperatura glandei variaza la 31,5 oC respectiv 30,2 oC, in paralel cu modificarea temperaturii tesuturilor din jur – glanda viabila. Săgeata galbenă glanda paratiroidă inferioară dreaptă difuz fluorescentă, cu desen vascular prezent – glanda viabila. 56 6) Am renuntat la examinarea ICGA inainte de incalzirea lojei tiroidiana prin lavajul cu ser fiziologic steril la 40 oC timp de 5 minute. Examinarea este putin predictibila datorita temperaturii tisulare variabile, cu spasm vascular si interfereaza cu examinarile ICGA si prelungeste timpul operator nejustificat. 7) Inregistrare audio – vide + note online si Stocare in baza de date pentru eficientizarea prelucarii, stocarii si interpretarii; Analiza imaginilor; Inregistrarea si analiza datelor. 8) Stocare video in baza de date. 9) Verificarea si validarea rezultatelor post interventie. 57 PO: Competitivitate Axa prioritară 1: Cercetare, dezvoltare tehnologică și inovare (CDI) în sprijinul competitivităţii economice și dezvoltării afacerilor Acțiunea: POC/62/1/3/Stimularea cererii întreprinderilor pentru inovare prin proiecte CDI derulate de întreprinderi individual sau în parteneriat cu institute de CD si universitati, în scopul inovarii de procese si de produse în sectoarele economice care prezinta potential de crestere Denumire Proiect: Servicii chirurgicale inovative ghidate imagistic prin metode de vizualizare tisulara intraoperatorie ID / Cod My SMIS: 109466 Nr. Contract: 290/29.06.2020 Livrabil 4 Model experimental optimizat pe baza rezultatelor experimentale identificarea adenoamelor paratiroidiene prin Utilizarea Termografiei Dinamice (DIRT) si a Angiografiei cu Verde de Indocianina (ICGA) Acest livrabil descrie modelul experimental optimizat de identificare a adenoamelor paratiroidiene prin Utilizarea Termografiei Dinamice (DIRT) si a Angiografiei cu Verde de Indocianina (ICGA) Modelul nu a fost finalizat deoarece se considera ca nu sunt suficiente cazuri analizate inca (nu a existat un flux de pacienti cu aceasta patologie) ca sa se poata finaliza modelul experimental – motiv pentru care a fost solicitata si prelungirea proiectului prin act aditional. Modelul final va fi realizat până la noua dată de finalizare a proiectului – februarie 2022 Model experimental initial 1. Background teoretic Hiperparatiroidismul primar este pordus de un adenom unic in 87-90% din cazuri, de adenoame multiple in 3% din cazuri, prin hiperplazie a celor patru paratiroide in 9% din cazuri si prin carcinoma paratiroidian in 1% din cazuri. Intrucat sectiunile la gheata nu sunt relevante, marimea paratirodelor ramane singurul criteriu de apreciere intraoperatorie. Glandele normale cantaresc in medie 40mg, iar cele patologice intre 70mg si 20g. Adenoamele solitare sunt reniforme si au o culare rosiatica. In jurul lor exista un plan cellular lax care permite enucleerea lor simpla. De cele mai multe ori au un pedicul vascular usor de evidentiat, de care raman atasate dupa enucleere. Carcinomul este dificil de diagnosticat preoperator, putand fi suspectat in tumori de mari dimensiuni, invazive, cu valori neobisnuit de mari ale PTH sau metastaze la distanta. 58 Exploarare cervicala bilaterala efectuata de un chirurg experimentat in chirurgia paratiroidiana reuseste sa identifice adenoamele paratiroidiene in proportie de 95-98%. Ca urmare, pana nu demult, localizarea preoperatorie a adenoamelor paratiroidiene era indicata doar in cazurile de recidiva sau explorare chirurgicala nereusita. In ultimele doua decenii, aparitia testelor de determinare rapida a PTH intact si dezvoltarea modalitatilor imagistice au impulsionat tehnicile de explorare chirurgicala unilaterala limitata sau miniminvazva, astfel incat localizarea preoperatorie a adenoamelor partiroidiene a reintrat in actualitate. Ecografia cervicala si scintigrafia cu Technetiu sestamibi si SPECT sunt metodele de elective, la care se aduaga, cu indicatii specifice, ecografia esofagiana, CT, RMN si angiografia cu dozarea PTH venos. Explorarile imagistice preoperatorii, costisitoare si uneori greu disponibile, raman negative, contradictorii sau neconcludente in 5-20% din cazuri. Prin urmare, disponibilitatea unor modalitati de identificare intraoperatorie a glandelor paratiroide hipertrofiate sau tumorale ar fi de mare ajutor in optimizarea interventiei chirurgicale. Examinarea in lunima NIR dupa administrarea de ICG i.v. a fost utilizata cu succes in identificarea adenoamelor paratiroidiene la pacienitii cu o prima interventie chirurgicala esuata(Chakedis, Maser et al. 2015, Lang, Wong et al. 2017, DeLong, Ward et al. 2018). Combinarea AF in lumina NIR, explorarea agiografica cu ICG in lumina NIR si DIRT ar premite o mai eficenta orientare intraoperatorie si identificarea adenoamelor paratiroidiene ectopice sau celor restante dupa interventii chirurgicale anterioare (recidivele postoperatorii din hiperparatiroidismul primar). In asociere cu determinare rapida a PTH intact, vizualizarea in lumina NIR si DIRT ar ameliora rezultatele interventiilor chirurgicale miniminvazve, unilaterale sau limitate, in hiperparatiroidismul primar. 2. Obiectivele cercetarii experimentale o Precizarea rolului autofluorescentei (AF) in identificarea intraoperatorie a glandelor paratiroide / adenoamelor paratiroidiene / adenoamelor ectopice / hiperplaziei paratroidiene, prin compararea cu examinarea directa in lumina naturala o Precizarea rolului Angiografiei cu Verde de Indocianina (ICGA) in identificarea intraoperatorie a glandelor paratiroide / adenoamelor paratiroidiene / adenoamelor ectopice / hiperplaziei paratroidiene, prin compararea cu examinarea directa in lumina naturala o Precizarea rolului termografiei dinamice in infrarosu (DIRT) in identificarea intraoperatorie a glandelor paratiroide / adenoamelor paratiroidiene / adenoamelor ectopice / hiperplaziei paratroidiene, prin compararea cu examinarea directa in lumina naturala 59 o Compararea rezultatelor obtinute prin cele trei metode imagistice de explorare a viabilitatii glandelor paratiroide dupa rezectia lobilor tiroidieni, autofluorescenta in NIR (AF), angiografia cu Verde de Indocianina (ICGA) si termografia dinamica in infrarosu (DIRT) o Valoarea predictiva a explorarilor in lumina NIR si a termogrfiei paratiroidiene pentru valorile PTH postoperator. 3. Metodologie modelului experimental – Grupul de studiu: Pacienti hiperparatiroidism primar, secundar sau tertiar, fara comorbiditati importante (risc ASA 1 sau 2) si fara istoric de reactii alergice, internati prin programare in spitalul Humanitas Cluj-Napoca pentru paratiroidectomie. – Inainte de inrolarea in studiu pacientilor li se va prezenta si explica pe larg si intr-un limbaj accesibil obiectivele examinarii intraoperatorii in lumina NIR si DIRT. Discutia va avea loc cu ocazia obtinerii consimtamanului informat pentru interventia chirurgiclala: Importanta identificarii si conservarii glandelor paratiroide: – Cum se face operatia si cum se identifica glandele paratiroide; – Ce este AF in lumina NIR si care ar fi importanta examinarii pentru identificarea paratiroidelor; – Cum decurge explorarea intraoperatorie AF in lumina NIR – durata cateva minute, fara riscuri pentru paciente; – Ce este si cum se face explorarea DIRT; – Ce este ICG si cum se face examinarea angiogrfica cu ICGA; – Riscurile si beneficiile examinarilor. Traseu Pacient o Pacienta/ul internate cu hiperparatiroidism primar, secundar sau tertiar, fara comorbiditati importante (risc ASA 1 sau 2) si fara istoric de reactii alergice, internati prin programare in spitalul Humanitas Cluj-Napoca pentru paratiroidectomie. o Pacienta/ul se prezintă la spital cu programare făcută in prealabil o Testare RT-PCR SARS-COV2 înainte de intrarea în spital o Pacientei/ului i se acorda o fișă unica, un dosar si un număr de identificare în Spitalul Humanitas o Pacienta/ul se prezintă în Ambulatorul Spitalulului Humanitas unde sub îndrumarea unei asistente se vor recolta analizele de sânge necesare internări o Pacientei/ului i se va întocmi foaia de observație 60 o Pacienta/ul sosește la garderoba spitalului unde se va schimba în hainele pentru internare o Mutarea pacientei/ului pe secția tampon, unde va aștepta în izolare până la sosirea rezultatului testării COVID-19 o înmânarea consimțămintelor pentru intervenție e care pacienta/ul la va citi și completa o Dacă rezultatul testului este negativ, Pacienta/ul va fi transferat pe secție o Dacă rezultatul testului este pozitiv, se va lua legătura cu medicul epidemiolog și se vor lua masurile necesare (izolarea la domiciliu sau transfer pe secție COVID) o Discuție preoperatorie cu echipa de chirurgie: prezentarea riscurilor și a beneficiilor, descrierea procedurii și a eventualelor complicații o Discuție preoperatorie cu echipa de anestezie: prezentarea riscurilor și a beneficiilor, descrierea procedurii și a eventualelor complicații, alegerea tipului de anestezie o Efectuarea unor eventuale investigații paraclinice necesare, fie în aceeași zi, fie in zilele următoare: electrocardiograma, recoltare probe sangvine, recoltare probe microbiologice, examinări imagistice (ecografie, CT, RM) o Pregătirea preoperatorie (tuns, ras, toaletă, clismă, etc) o Transportarea pacientei/ului la sala de operație. Pacientul va fi mereu însoțit de asistentă sau brancardier o Pregătirea pacientei/ului pe masa de operație – asigurarea confortului, atașarea aparaturii de monitorizare de către asistenta de anestezie o Medicul anestezist va efectua anestezia o Pregătirea câmpurilor operatorii cu antiseptizarea regiunii operate și acoperire cu câmpuri sterile o Efectuarea intervenției chirurgicale o Dispozitiv operator si aparatura la fel ca in protocolul anterior (1.1.2) o Dupa deschiderea lojei tiroidiene se face disectia si mobilizarea lobilor tiroidieni in fascia cervicala mijlocie, cu sectionarea venelor tiroidiene laterale. o Se pun in evidenta venele jugulare intrene o Se descopera nervul vag si se initiaza neuromonitorizarea continua o Se recolteaza sange pentru determinarea Calciului seric total si ionizat si a PTH-ului intact seric o Dupa sectionarea lobului piramidal si a venelor tiroidiene inferioare si sectionarea intre ligaturi a ismului tiroidian se continua disectia cu mobilizarea lobului tiroidian 61 o Se incepe interventia chirurgicala de partea la care explorarile imagistice preoperatorii (ultrasonografie, scintigrafie paratiroidiana sau SPECT)au localizat adenomul. o Se pun in evidenta nervii laringei recurenti si glandele paratiroide / adenomul partiroidian aflate in relatie intima cu lobul tioidian. o Atunci cand paratiroidele un sunt evidentiate se continua explorare cervicala pentru localizarea glandelor ectopice (ligament tiro-timic, timus, paraesofagian, etc.). o Se noteaza glandele paratiroide / adenomul partiroidian identificate prin explorarea directa cu lupele operatorii in lumina naturala. Se inregistreaza imaginile. o Se face examinarea AF in lumina NIR pentru ICG la 785 nm si emisia fluorescenta se masoara la 822 nm. Se inregistreaza imaginile. o Se face examinarea AF in lumina NIR pentru Cy5.5 la 675 nm si emisia fluorescenta se masoara la 695 nm. Se inregistreaza imaginile. o Se noteaza AF in lumina NIR si corelatia cu rezultatele explorarii in lumina naturala. o In cazul in care glandele paratiroide nu sunt gasite la explorarea directa in lumina naturala se contunua cu examinarea sistematica a lojei viscerale a gatului in vederea identificarii AF. Se inregistreaza imaginile. o In cazurile in care adenomul un este identificat si trece la explorarea DIRT si ICGA (vezi protocolul anterior, 1.1.2) o In continuare se face explorarea cervicala contralaterala. o La pacientii cu hiperparatiroidism primar prin adenom se identifica si noteaza pozitia adenomului, dupa care se penseaza pediculul vascular al acestuia si se extirpa. o La 10 minute de la extirparea ademonului (sau a adenoamelor multiple) se face o a doua recoltare de sange venos jugular petnru determinarea PTH. La o scadere a PTH la valori normale sau la mai putin de 50% din valorile initale se considera rezectia paratiroidiana eficienta. o In situatia in care PTH ramane la valori mai mari de 50% din cele initiale explorarea chirurgicala se continua cu disectia planurilor cervicale, progresand sub control NIR la ligamentul tirotimic, timus, spatiul mediastinal anterior, planul paraesofagian si mediastinal posterior si teaca vaselor gatului, pana la identificarea tumorii. o La pacientii cu hiperparatiroidism primar prin hiperplazie paratiroidiana sau hiperparatiroidism secundar la care se indica paratiroidectomie subtotala se identifica glanda paratiroida la care conservarea pediculului vascular este simpla si se separa cu clip metalic fragmentul de glanda care urmeaza sa fie conservat. 62 o La pacientii cu partiroidectomie subtotala examinarea viabilitatii fragmentului de glanda paratiroida care urmeaza sa fie conservat se incepe cu explorarea termografica DIRT, dupa incalzirea plagii operatorii cu ser fiziologic steril (vezi protocolul anterior, 1.1.3). o Se compara aspectul termografic cu cel in lumina naturala. Se noteaza diferentele de temperatura intre cele doua portiuni ale glandei paratiroide care a fost clipata. Se inregistreaza imaginile. o Explorarea viabilitatii fragmentului de glanda paratiroida prin ICGA se face dupa incalzirea lojei tiroidiene cu ser fizologic steril (vezi protocolul anterior, 1.1.3). Se noteaza diferentele de perfuzie intre cele doua portiuni ale glandei paratiroide care a fost clipata. Se inregistreaza imaginile. o Se aprecieaza viabilitatea fragmentului de glanda ales pentru a fi conservat. o Se compara viabilitatea paratiroidiana apreciata prin examinare directa cu cea apreciata prin DIRT si ICGA. o In cazul in care izolarea prin clipare a unui fragment viabil de paratiroida esueaza se continua se precedeaza similar cu o a doua paratiroida. o Injectarea ICG se face la mai mult de 20 minute de injectare precedenta. o La pacientii la care se face paratiroidectomie totala cu extirparea timusului si reimplantarea uni fragment paratiroidian in musculatura lojei anterioare a antebratului apartententa paratiroidiana a implantului se verifica prin examinarea AF in NIR. o Se finalieaza rezectia subtotala paratiroidiana dupa care se face controlul hemostazei, drenajul lojei tiroidiene si sutura in planuri anatomice. o Efectuarea secvenței de trezire a pacientei/ului după finalizarea procedurii o Transportarea asistată a pacientei/ului către sala post-anestezie o Preluarea pacientei/ului pe secție și stabilirea tratamentului postoperator o Instalarea pacientei/ului în salon cu verificarea pansamentului și a tuburillor de dren o Schimbarea pansamentului și extirparea tubului de dren in dimineata zilei 1 postoperator o La 12-24 ore dupa interventia chirurgicala, inainte de externare, se recolteaza sange venos pentru determinarea Calciului seric total si ionizat si a PTH-ului intact seric. o Consemnarea evoluției în foaia de observație o Întocmirea epicrizei și închiderea foii de observație o Externarea pacientului ; Acordarea de concediu medical la nevoie 63 Optimizare 1) Setarile optime pentru timpul de autofluorescenta sunt urmatoarele : Light engine – ICG – Cy5.5 100% ; Substraction 0 and Multiplication 0 ; Camera – Gain 20.0dB, Exposure 560ms ; Display control – Smoothness 50%, Background 12,55 ; Overaly colour Green. 2) Setarile optime pentru timpul de examinare NIR dupa injectarea de ICG sunt urmatoarele : Light engine – ICG 20%; Substraction 0 and Multiplication 0 ; Camera – Gain 10.0dB, Exposure 200ms Display control – Smoothness 50%, Background 12,55 ; Overaly colour Green. 3) Examinarea AF in lumina NIR se face atat pentru ICG la 785 nm si emisia fluorescenta se masoara la 822 nm cat si pentru Cy5.5 la 675 nm si emisia fluorescenta se masoara la 695 nm. Fluorescenta in cele doua modalitati de examinare este variabila, uneori mai intensa pentru Cy5.5. 4) Pentru a identifica/verifica cu precize pozitia adenomului, inainte de efectuarea DIRT si ICGA, se compara examinarea in lumina naturala cu cea prin AF. 5) Inregistrare audio – vide + note online si Stocare in baza de date pentru eficientizarea prelucarii, stocarii si interpretarii; Analiza imaginilor; Inregistrarea si analiza datelor. 6) Stocare video in baza de date. 64 7) Verificarea si validarea rezultatelor post interventie.